Børn er i højere risiko for at pådrage sig høje nakkeskader i ulykker

Guide: Børn, involveret i faldulykker samt bilulykker har en større risiko for at udvikle høje cervikalskader, skader i den kraniocervikale overgang, der forbinder hjernen med rygsøjlen end voksne. Skaderne i sig selv har et udgangspunkt med en høj rate af morbiditet og død – det gør det ikke bedre, at de oftest overses, og at flere liv kunne reddes eller kunne gives en større livskvalitet.

Et studie udført på Lincoln Medical Center viser, at børn er i risikogruppen for at få skader i følgende niveauer alt efter alder

  • 0 – 8 år: C1 (C0) – C3
  • 8 – 12 år: C3 – C5
  • 12 -> C5 – C6

I følge studiet er årsagen hovedets størrelse i proportionalitet med kroppens størrelse. Studiet siger også noget om, at der før der indtræder muskoloskeletale skader, indtræder skader på nervebanerne.

Når børn når 8 års alderen, begynder proportionaliteterne at hænge bedre sammen, hvilket vi kan se i forhold til, at skadesniveauet bevæges nedad.

Skader på den kraniocervikale overgang, der kræver behandling

Svære traumer i sig selv udløser et regime, hvor barnets ryg og nakke samt hjerne bør undersøges – men alene et mildt eller moderat traume kan også udløse permanente skader i barnets nakke og ryg. Man bør fysiologisk forstå, at tingene hænger sammen. Sygdomme i hjernen kan skabe øget tryk i rygsøjlen, mens sygdomme i rygsøjlen kan skabe øget tryk, ICP i hjernen.

Klager barnet ikke over nakkesmerter, men har det andre neurologiske udfald, er der grund til bekymring. Netop derfor, bør barnet flyttes på traumestue og behandles som traumepatient, så du sikrer at barnet bliver bedst muligt udredt – både i forhold til ryg, nakke og hjerne – men også i forhold til andre lemmer.

Der findes en række patologier, der oftest overses (fordi de er svære at diagnosticere og fordi vi i Danmark ikke har det rigtige udstyr til det).

  • Occipital atlantoaxial dislokation – Her er både C0 (kranium), C1 og C2 involveret.
  • Atlanto axial dislokation – ude af led
  • Atlanto axial subluxation – ufuldstændig luksation
  • Atlantoaxial rotatorisk subluksation – Altså der sublukseres kun, når barnet roterer hovedet.
  • Cranio cervikal instabilitet – Involverer C1 – C2
  • Frakturer (herunder af dens og andre dele),
  • Subaxial instabilitet – instabilitet fra C3 og ned.

Flere af disse kan være fatal for barnet og kan skabe stor morbiditet, hvis barnet overlever med det.

Det er derfor vigtigt, hvis ens barn har været udsat for en høj-energi ulykke af nogen art og ser ud som om, at denne er kommet igennem dette “bemærkelsesværdigt fint” eller at barnet måske ikke er helt som det skal som forældre at holde ekstra godt øje.

Det fejlstillede hoved skal være en af alarmklokkerne der ringer

Torticollis; hold i nakken – mange ting kan det hedde, men det er vigtigt at have sig for hovedet, at torticollis på en patient med svært traume ikke er normalt. En tvangsdrejning af hovedet kan være varslingen om følgende

  • En skade på nervebanerne eller i hjernen – heraf spasticitet – muskeloveraktivitet der bør behandles
  • Atlantoaxial subluksation, dislokation eller atlanto aksial rotatorisk subluksation.

Det er vigtigt, man som forældre ikke spiser sig af med, at give barnet panodil og at det går over af sig selv. I så fald vil tilstanden langsomt udvikle sig år for år for at medvirke til øgede nerveskader.

Der er stor forskel på et hold i nakken og erhvervet torticollis – sidstnævnte er et symptom på en patologisk skade i nakken, og skal, ifølge konsensus udredes nærmere.

Udredning foregår ved

  • Røntgen billeder i rotation, hvor barnet holder hovedet og nakke så roteret som muligt i hver side
  • MR scanning
  • CT Scanning – og man må ikke spise sig af med ingen CT – CT er gold standard til diagnose
  • Vil I være helt sikre på evt. skade, kan en upright MRI anbefales, hvormed der kan undersøges evt. yderligere skader.
  • En MRV – MRA er også en rigtig god ide for at se, om venerne og arterierne har taget skade dels i nakken men også i hjernen.

En ortopædkirurg er specialist i dislokationer og subluksationer, men en neurokirurg bør være indover. I bør også få en second opinion på billeder og på vurderingen – eks. ved specialisten i Spanien, der udelukkende specialiserer i dette felt.

Rotatorisk forskydning af atlas, subluksation og dislokation; de fire styper af atlantoaxial rotatorisk subluksation.

Ildebefindender kan også være med baggrund i nakkeskade

En scanning for meget kan være med til at redde liv – og livskvalitet for børn. Alarmklokkerne skal ringe, hvis dit barn

  • Falder om i skolen eller andre steder
  • Efter et ildebefindende får fuldstændig ligblege arme – og normalt har tydelige blodårer
  • Er lig bleg eller cyanotisk
  • har hovedpine og migræne, der ikke kan behandles
  • Har eksploderende hovedpine med voldsomme øjensmerter, som om øjnene skulle graves ud
  • At der er voldsomt undertryk i hjernen
  • At der ved brug af sumatriptan mod migræne opnås en form for “thunderclap headache” tordenskraldshovedpine som den vildeste voldsommeste hovedpine.

Så bør du køre barnet på skadestuen. Har du en blodtryksmåler og en saturationsmåler, bør denne benyttes. SAT på begge fingre. Blodtrykket bør måles og noteres.

Der bør insisteres på en MRV/MRA og fuld udredning for skader i nakken.

Det er sådan, at vi har fire interne jugulære vener. De forskellige skader, nævnt heri, kan påvirke både arterier og interne jugulære vener hos børn. Dels kan de ligge dem under pres. Dels kan venerne i forvejen være under pres, på baggrund af bløddels- eller andre former for skader sket under ulykken.

Det er altså vigtigt, at få undersøgt, om der er en patologisk forklaring i nakken eller i hjernen, når et barn falder om gentagne gange. En ting er en gang – men sker det regelmæssigt og efter et traume, bør saturation og blodtryk måles, fordi vi ved at disse skader kan påvirke flere forskellige parametre og fordi de overses.

Instabilitet i C0 til C2 rotatorisk subluksation og dislokation kan skabe skader på de vertebrale arterier og vener - oversikt.

Yderligere alarmklokker, der bør ringe, hvis du har et barn der kunne have en skade i den kraniocervikale overgang

Ofte er det svært at finde rundt i de mange forskellige udfaldssymptomer, et barn kan få efter en stor ulykke. Alarmen bør gå, hvis et barn får motoriske problemer, slæber på det ene ben, går mere på ydersiden af foden end på hele foden eller i det hele taget er svær, at strække ud.

Spasticitet og motoriske problemer; herunder dystoni, er ikke ualmindeligt ved både hjerneskade og skader i den kraniocervikale overgang. For børn, kan det få mange “lettere” udtryk – fordi børn er bedre til at håndtere den situation de står i og dermed kompensere end voksne.

Det er blot lettere at udrede, hvor symptomerne stammer fra så tidligt som muligt efter en ulykke.

Det er også tilfældet at børnene kan få – eller kan have fået både urin- og/eller afføringsinkontinens. En sådan inkontinens kan stamme fra både læsioner i hjernen, midtlinieskift i hjernen under blødning eller skader i den kraniocervikale overgang.

Har man et barn med en form for inkontinens efter skader i området, bør der tales med barnet, idet inkontinens for ethvert barn er en del af et stort tabu. Barnet skammer sig – som oftest over sin inkontinens. Til inkontinensen kan tilkomme forstoppelse, fordi barnet ikke selv har kontrol over tarmene og til urininkontinens kan tilkomme urinvejsinfektion. Det er derfor vigtigt at undersøge barnets urin regelmæssigt med urinstix for infektion.

Dette også selvom barnet kun har delvis urinretention, altså at barnet delvist ikke selv kan komme af med urinen – eller har fuld urininkontinens.

Barnet bør udredes på børneafdeling med viden om rygmarvs- og hjerneskadepåvirkning på børn.

SCIWORA

Det er oftere tilfældet med børn end med voksne, at man ikke finder nogle “radiologiske” udfald der passer på en rygmarvsskade, for de børn, der er påvirket højest ved den kraniocervikale overgang. Dette kan skyldes, at vi endnu ikke har gode nok metoder til at afbillede disse – eller at man ikke benytter dem – og ej heller hurtigt nok i forhold til at kunne afbillede et ødem ved rygmarven

Man mener der er en årsag til, at flere børn får en rygmarvsskade, der ikke kan ses på en scanning. Dels er børn mere komplekse, dels er de skader, der giver et så utroligt voldsomt symptombillede meget voldsomme (høj-energi, bilulykke, faldtraume fra højde), hvilket gør at det fysisk er muligt at få en sådan skade. At stille en korrekt diagnose kræver også, at man udfører de korrekte mål i forhold til scanningen, hvilket med den tid en radiolog har til rådighed idag, muligvis kan være svært at nå.

Der er derfor en andel af børn, hvormed man ikke kan finde en radiologisk årsag til rygmarvsskaden, men som har alle de kliniske tegn herpå – og som vil kunne få diagnosen SCIWORA – Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality. Der findes flere forskellige diagnoser af den art alt efter og den ej heller kan ses på MR scanning, funktionel MR mv.

Man tester idag DTI scanning til rygmarvsskade, hvilket er et håb for de, der har alle symptomerne på rygmarvsskade, men som har måtte have diagnosen SCIWORA eller ikke har kunnet få en diagnose.

Sjældne skader påvirker flere dele af hjernen – og nakken.

Det er ikke ualmindeligt, at de høje cervikal skader med instabilitet giver påvirkning til pons (bl.a. søvn), hjernestamme (sympatiske nervesystem), cerebrospinalvæskens flow og at tonsillerne skubbes ned ad. Dette alt efter, om der eksisterer et “over” – eller “undertryk” i hjernen – altså hvordan trykforholdene er. Tryk i hjernen og i rygmarven kan føles på forskellige måder og er generelt ikke behageligt, når det ikke er korrekt.

Der er også en komorbiditet til Arnold Chiari Malformation, basilar impression og basilar invagination, hydrocephalus og intrakraniel hypo – hypertension, hovedpine, POTS, Cerebrospinal fluid leaks (lækage af cerebrospinal væske) mv.

Dens (tippen på C1) kan også være fejlroteret evt. på grund af en fraktur, så den presser mod eks. hjernestammen eller den øvre del af rygmarven. Denne kan også være ustabil, så den roterer frem og tilbage – dette vil kunne ses på eks. upright MRI.

Man kan spørge sig selv om skaderne er sjældnere, når de i virkeligheden ikke udredes i høj nok grad. Svaret er nok desværre, at flere overlevere af børneulykker rent faktisk går rundt med disse skader, uden at få den hjælp, de reelt set burde have.

En række referencer
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442027/

https://journals.lww.com/clinorthop/Fulltext/2005/03000/Pediatric_Spinal_Trauma__Injuries_in_Very_Young.5.aspx

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4024542/

Skriv et svar